呼吸机基础使用大全
　　使用呼吸机的目的是为机体提供和维持足够的氧合和肺泡通气。其适应症包括以下四大方面:
　　低氧血症
　　1.所有低氧血症患者都需要氧疗，但不一定需要呼吸机机械通气。
　　2.肺水肿、肺不张引起的缺氧性呼吸衰竭患者，可先进行面罩无创正压通气治疗。如果症状缓解，不允许气管插管。如果症状恶化，应立即进行气管插管。
　　3.解痉、平喘、持续吸氧后氧分压仍低于60mmHg的患者。
　　(2)肺泡通气不足
　　1.由于肺泡通气不足，当动脉血PH值小于7.20，即出现呼吸性酸中毒时，应立即进行机械通气。
　　2.由于肺泡通气不足，患者呼吸功明显增加，呼吸表面变浅，呼吸频率加快，并出现呼吸衰竭，应立即进行机械通气。
　　3.ARDS和严重肺部感染。
　　(3)呼吸肌疲劳
　　由于各种原因导致呼吸功增加，应在氧合障碍发生前进行机械通气。
　　(四)严重胸部创伤后，进行胸部或心外或颅外手术
　　须常规使用呼吸机辅助呼吸，直到患者清醒，自主呼吸恢复。
　　禁忌症
　　呼吸机的使用没有禁忌症，但在某些情况下，需要在机械通气前进行必要的治疗。有以下几个方面:
　　张力性气胸
　　一旦确诊患者为张力性气胸，应首先进行胸腔闭式引流和机械通气，防止缺氧导致心脏骤停。
　　(2)肺大疱和重度肺囊肿
　　对于肺大疱和重度肺囊肿患者，使用呼吸机时，应降低气道压力峰值和压力水平，禁止PEEP通气模式，严密监测血氧饱和度，并经常进行肺部听诊。如果发现气胸，要及时治疗。
　　(3)大量胸腔积液
　　须在引流或穿刺后使用，防止因使用呼吸机导致肺部局部压力过大而发生气胸。
　　(4)误吸引起的呼吸衰竭
　　对于大咯血或严重误吸引起的呼吸衰竭，应在清除气道异物后进行机械通气。

　　并发症
　　(1)诱导肺损伤
　　有两个主要原因:
　　1.肺泡过度扩张和跨肺泡压力增加会导致炎症和肺泡毛细血管通透性增加。
　　2.肺泡的反复扩张和塌陷产生剪切力，也会引起炎症和肺损伤，尤其是ARDS患者在使用PEEP时。
　　(2)气压伤
　　主要发生在持续气道正压通气期间。肺泡破裂后，气体可沿支气管血管鞘渗入肺间质-纵隔-心包-胸膜腔和皮下组织，称为气压伤。当气道压力峰值大于40cmH2O时，容易发生气压伤。如果患者在呼吸机辅助呼吸过程中突然出现血流动力学改变，应怀疑气压伤，导致张力性气胸。
　　(三)对体循环的影响
　　主要体现在正压通气模式——胸压上升——静脉反流减少——右心前区负荷减少。另一方面，肺泡压升高——肺循环阻力增加——右心室后负荷增加导致心输出量和血压下降，可通过适当的血容量补充来对抗。
　　(D)对脑部血流的影响
　　尤其是使用PEEP的患者——胸腔内压力升高——颈静脉回流受阻——颅内压升高(ICP)——脑灌注压降低(CPP)——继发性脑损伤。因此，颅脑损伤患者不应使用PEEP模式。
　　(5)呼吸机相关性肺炎
　　与多次气管插管套囊周围分泌物的抽吸有关。因此，长期使用呼吸机的患者应常规使用抗生素预防感染。
　　呼吸机应用的指征
　　1.临床证词:
　　呼吸浅、慢、不规则，呼吸困难，想停止呼吸或已停止呼吸，并伴有严重的意识障碍。
　　2.血气分析证明:
　　PH值小于7.20；PaCO2大于70-80 mmhg；吸入40%氧气30分钟后PaO2仍小于50mmHg。
　　呼吸机与机体的连接方式
　　1.面具:
　　无创正压通气易于患者接受，适用于意识清醒的患者。比如COPD患者可以短期使用，使用时间视病情而定。
　　2.气管插管:
　　适用于昏迷或半昏迷的危重病人。一般插管留置时间不超过5天。特殊情况下可延长至7日。如果超过7天，须进行气管切开术。
　　3.气管切开术:
　　适用于需要长期机械通气的患者。
　　呼吸机基本参数的调整
　　通风机的基本参数主要包括以下几个方面:
　　1.氧气浓度:
　　计算公式:21+4*氧气流量。低氧浓度(24- 40%)，适用于COPD患者；中等浓度氧(40-60%)适用于缺氧和二氧化碳储存；高浓度氧(60%以上)适用于一氧化碳中毒、心源性休克和大手术后的严重创伤。吸入高浓度氧气不要超过1-2天，否则容易导致氧气中毒。
　　2.潮气量:
　　一般定为8-10ml/kg，对于ARDS、肺水肿、肺不张等肺顺应性差的患者可定为10-12ml/kg，z大值可为10-15ml/kg。
　　3.呼吸率:
　　一般选择8-14次/分钟。如果患者在脱机前逐渐适应，呼吸频率可降至2-10次/分钟。
　　4.吸气/呼气时间比:
　　吸入:阻塞性通气障碍时呼吸为1:2-2.5，频率缓慢；在限制性通气障碍的情况下，吸气与呼气的比例为1:1.5，频率较快。
　　5.压力支持:
　　使用压力支持通气模式时设置该参数。肺部轻度病变:15-20 cmh2o；中度病变:20-25 cmh2o；重度病变:25-30cmH2O。
　　常见通风模式的选择
　　1.辅助/控制模式(空调):
　　音量控制模式是成人常用的通气模式，可以保证通气量。儿童常用压力控制通气(PCV)，压力恒定，不易对肺部造成气压伤。
　　2.同步间歇指令通气(SIMV):
　　好处是保证通风，锻炼呼吸肌，常用，经常作为脱机前的过度措施。
　　3.压力支持通气(PSV):
　　患者自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机给予患者一定的压力支持，以达到增加通气量的目的。属于呼吸机辅助自主通气模式，同步性好，可以配合SIMV使用。
　　4.持续正压通气(CPAP):
　　呼吸机在患者自主呼吸的基础上，在吸气相和呼气相均给予一定的压力使肺泡张开，适用于肺顺应性下降、肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。
　　5.呼气末正压(PEEP):
　　当呼气时，气道压力仍然保持在预定的正压水平。一般终端正压为5-10 cmH2O。因为正常人由于声门关闭，呼气末也维持一定的正压，所以称为生理性PEEP，一般在1-3 cm水柱之间，主要是维持功能性残气量，防止肺泡萎陷。气管插管后，患者失去这种生理保护，机械通气时可使用1-3cmH2O的PEEP，但不宜过高，以防肺大疱和气压伤。这种模式主要用于ARDS和肺水肿患者。
　　如何根据血气结果调整呼吸参数
　　1.当1。PaO2太低:
　　增加氧浓度，适当使用PEEP，增加每分通气量，延长通气时间。
　　2.当2。PaO2过高:
　　降低氧浓度，逐渐减少PEEP，减少每分通气量。
　　3.当二氧化碳分压过高时:
　　增加呼吸频率，增加潮气量，适当降低吸气-呼吸比。
　　4.当二氧化碳分压过低时:
　　降低呼吸频率，减少潮气量，延长呼气时间，增加吸气-呼吸比。
　　关闭条件:
　　患者呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量，血氧饱和度始终在90%以上。肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；没有严重的肺部或全身并发症；动脉血气分析PaO2大于50mmHg，PaCO2无明显升高，PH值基本正常。
　　停机时间:
　　一天内总停机时间超过总启动时间，或一次停机时间持续2-3小时，无呼吸困难、通气不足或过度通气，血气分析正常。