如何学好呼吸机

　　从书本上的错误说起

　　呼吸机之所以难学，第一个主要原因是自己不够勤奋，模肺用的太少，波形拍照拍得太少。第二个次要原因就是很多呼吸机相关的参考书存在明显的错误。比如下面截取自某参考书的内容，关于无创呼吸机的设置问题，我相信不少朋友是参照这个内容使用无创呼吸机的。

　　这幅图中有3个非常重要的错误。

　　1、BIPAP不是BiPAP;

　　2、无创呼吸机压力高低设定不能以潮气量为标准;

　　3、后备频率宁低勿高，不是简单的说10-20次。

　　下面分开讲解。

　　1、BIPAP和BiPAP很像，BIPAP叫双相正压通气，BiPAP叫双水平正压通气，单从名字上绝无可能看出两者的差别。这也是两者极容易混淆的主要原因。

　　BIPAP是德尔格呼吸机的zhuanli有创通气模式，需要设定吸气压力、呼吸频率、吸气时间、支持压力4个主要参数。类似于常见的P-SIMV模式。因为BIPAP是德尔格的zhuanli，所以别的呼吸机不允许使用BIPAP，于是别的呼吸机就使用了P-SIMV这个名字了。在老式的德尔格呼吸机上看不到P-SIMV模式，因为BIPAP类似于P-SIMV。别的呼吸机则看不到BIPAP，只能看到P-SIMV。

　　BiPAP则是伟康呼吸机(现在的飞利浦伟康呼吸机)的zhuanli通气模式，其往往作为商标贴在呼吸机的外壳上，而不会出现在呼吸机设置界面中，如下图所示，BiPAP出现在右上角的

　　商标位置，但是呼吸机模式选择界面是不会有“BiPAP”显示的，显示的是“S/T”。

　　BiPAP虽然叫“双水平正压通气模式”，但它并不是“一种”模式，相对于单水平呼吸机CPAP来说，只要需要设定吸气压和呼气压的模式都是双水平BiPAP。包括S、S/T、AVAPS等等。

　　由于BiPAP是一种商标，所以BiPAP也不会出现在其他品牌的无创呼吸机上。

　　由于德尔格和伟康都是有创、无创呼吸机行业的领军品牌，使用非常广泛，教材也不可避免的按照厂家的思路撰写，因此混淆BIPAP和BiPAP就很常见了。

　　混淆的后果就是，把德尔格的有创呼吸机BIPAP模式当成伟康的BiPAP给予患者无创通气了，想在BIPAP里面找到无创.

　　通气的参数IPAP和EPAP自然是找不到的，疗效也不理想。

　　2、虽然潮气量是机械通气最重要的指标，但是在无创通气中，因为大量漏气持续存在，潮气量监测是不准确的。因此如果使用潮气量作为设置吸气压力的设定依据，可能造成不良后果。

　　比如这一例结肠癌晚期患者，为了让潮气量达到理想的正常值，一味的升高压力，直到26cmH2O。潮气量虽然正常了，但压力太高，造成严重胃肠胀气。压力降至18cmH2O后，病情逐渐缓解。

　　再看下面这个相反的例子，这是一例肺大泡II型呼吸衰竭患者，主管医生不敢使用过高的压力，潮气量只有150ml。最后患者好转出院。很明显，患者潮气量绝对不止150ml，这连生理死腔量都不够，如果是一个有创通气的患者，这样的潮气量短时间内会造成患者死亡。这个病例说明了，无创通气的潮气量检测是不准确的。

　　如果潮气量不可靠了，无创通气依据什么参数设置压力高低呢?主要根据患者依从性设置，太高的压力患者无法耐受，常用的吸气压力不超过14cmH2O。根据患者病情变化的趋势，动态调整吸气压力。

　　3、无创呼吸机的呼吸频率究竟设置为多少合适?不是10-20次，也不是“比实际呼吸频率低若干次”。关键是要搞清楚无创呼吸机呼吸频率设定的意义是什么。

　　如果无创呼吸机设定呼吸频率是12次，意义就是在5秒(60/12)之内，如果呼吸机没有感知到患者的自主呼吸，呼吸机会给与患者一次有吸气时间限定的控制通气。否则，给与一次没有吸气时间限定的自主通气。如下图所示。

　　简单的把呼吸频率正常设定值限定在一个具体范围，其结果就是医务人员可能会通过增加呼吸频率来增加通气量，以此达到改善二氧化碳潴留的目的，结果却是适得其反。

　　这是一个二型呼吸衰竭患者，初始参数如图所示，主管医生通过上调呼吸频率至“正常高限”，希望能够降低二氧化碳分压，但二氧化碳分压进行性升高。降低呼吸频率后，患者潮气量、分钟通气量较前改善，血气分析也明显好转。为什么呼吸频率设置高了后病情恶化，因为呼吸频率设置为20次，呼吸机会3秒钟给与一次控制通气。该患者实际呼吸频率只有15次，4秒钟呼吸一次。但呼吸机在3秒钟就开始送气，此时患者还在呼气，因此造成对抗，呼吸机气吹不进，患者气呼不出，病情恶化就不难理解了。 总结：教材出错是可以理解的，不然不会有再版。我的讲解也可能有错，既不能全信书，也不能全信我。机械通气是一个实用性很强的技术，朋友们一定要在呼吸机上找到书本上的知识点，自己去体会这个知识点，这样才能正确的运用呼吸机。参数设置也没有绝对的正常范围，正确的操作过程不是按照书本设置完就了事。而是应该按照经验或者书本设置以后，观察呼吸波形，根据呼吸波形的特点，再重新调整参数，直到波形得相对正常。

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